为加强城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）就医就诊管理，根据《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(保政发〔2016〕33号)及《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(保人社发〔2016〕33号)等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

 

第一章  急诊急救

第一条  急诊急救规定适用于参保居民突然发生的疾病或慢性疾病突然发作需要立即就诊进行抢救治疗或住院治疗。

第二条  急诊急救范围

（一）参保居民因急诊、急救就近在非医保定点医疗机构住院；

（二）参保居民外出务工、旅游、探亲期间等情况因急诊、急救在统筹区域外当地定点医疗机构住院；

（三）大学生因休学、寒暑假及法定假日、教学实习期间在非参保地患病，到家庭或实习单位所在地医保定点医疗机构住院；

（四）参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后立即住院治疗（急诊抢救与住院时间未间断），其紧急抢救费用并入住院医疗费用；

（五）参保居民因突发疾病在门诊抢救死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用。

第三条  急诊急救病种

（一）呼吸系统疾病（6种）：呼吸衰竭、肺性脑病、大喀血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤；

（二）循环系统病症（7种）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四级）、严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤；

（三）消化系统病症（2种）：消化道大量出血、肝性脑病；

（四）内分泌系统疾病（1种）：甲状腺危象；

（五）代谢疾病（1种）：糖尿病酮症酸中毒；

（六）神经疾病（5种）：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗塞、癫痫（大发作、持续状态）、脑挫裂伤；

（七）理化因素所致疾病（2种）：急性农药中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；

（八）其它（7种）：休克、播散性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。

第四条  急诊急救登记

（一） 符合急诊急救的参保居民就近在医疗机构住院治疗的，可于入院后５个工作日内向参保地城乡居民医保经办机构电话报备后，持急、危证明到参保地城乡居民医保经办机构办理就医登记手续，领取《保定市城乡居民基本医疗保险急诊急救病情审核认定表》（附件1）、《保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外就医住院核对表》（附件2）及《保定市城乡居民基本医疗保险急诊急救人员外出情况证明表》（附件3）；

（二）符合急诊急救条件的大学生，于入院后5个工作日内，通过所在学校向参保地城乡居民医保经办机构电话报备，并办理就医登记手续，领取《保定市城乡居民基本医疗保险大学生就医情况证明表》（附件4）、《保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外就医住院核对表》；

（三）未按规定办理住院、转院和备案等城乡居民医保手续的参保居民，在城乡居民医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于统筹基金支付范围内的医疗费用起付线以上部分降低支付比例10%。实行出院即报的，由定点医疗机构审核相关手续；未实行出院即报的，由参保地城乡居民医保经办机构审核，按规定报销。

第五条  急诊急救报销资料

（一）保定市城乡居民基本医疗保险学生就医情况证明表原件；

（二）保定市城乡居民基本医疗保险急诊急救病情审核认定表原件；

（三）保定市城乡居民基本医疗保险急诊急救人员外出情况证明表原件；

（四）保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外就医住院核对表原件；

（五）诊断证明书原件（盖章）；

（六）住院结算收费票据原件（盖章机打）；

（七）收费明细汇总清单原件（盖章）；

（八）住院病历复印件（盖章）（包括病历首页、住院志、手术记录、介入治疗记录、辅助检查资料、出院小结、长期医嘱、临时医嘱等）；

（九）患者本人城乡居民社会保障卡（证）、身份证或户口簿。

（十）门诊实施紧急抢救后立即住院治疗的，另提供门诊医疗费收据、急诊病历及相关材料。

 

第二章  转  诊

第六条  转诊规定适用于参保居民因病情需要转往统筹区域外医疗机构住院治疗。

第七条  统筹区域外转诊实行定点管理，转入医院应为当地城乡居民医保定点医疗机构（二级及以上专科医院、三级综合医院）及河北省人社厅确定的京津冀区域及其他省份异地就医直接结算医院。

第八条  转诊条件

（一）经参保地二级以上公立定点医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症。

（二）病人病情严重而统筹区域内条件不足以进行检查和诊治。

第九条  转诊时限

（一）参保居民转往统筹区域外城乡居民医保定点医疗机构就医治疗的，应在住院5个工作日内，经参保地二级以上公立定点医疗机构出具转院手续，并报参保地城乡居民医保经办机构备案。

（二）参保居民因病情需要，来不及按规定办理转院手续的，可在转院5个工作日内向参保地城乡居民医保经办机构电话报备，并补办手续。

（三）未按规定办理住院、转院和备案等城乡居民医保手续的参保居民，在统筹区域外城乡居民医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于统筹基金支付范围内的医疗费用起付线以上部分降低支付比例10%。

第十条  转诊程序

（一）符合转院条件的患者，由就诊医院医生填写《保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外转院审批表》（附5）、《保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外就医住院核对表》，科主任签署意见，医院医保科审核签署意见并盖章，到参保地城乡居民医保经办机构办理转诊审批手续。

（二）参保居民转外就医需要复诊住院的，可持核准转入医院的医嘱、诊断证明或出院小结直接到参保地城乡居民医保经办机构办理转院备案手续。

（三）患者应于统筹区域外转诊审批通过后两周内办理住院手续，超过两周办理住院的，需重新办理转诊审批手续。

（四）每次统筹区域外转诊审批手续仅限于一次转外住院治疗，参保居民只能按病情选择一所医院。如多次转外住院治疗应一次一审批，不得借一次转外审批，在外地多次住院。

第十一条  转诊报销范围

（一）经正常审批允许转外，并入住经核准的统筹区域外城乡居民医保定点医疗机构产生的住院费用；

（二）转外住院治疗时间一般不超过两个月，超过两个月的，参保人或家属应到参保地城乡居民医保经办机构凭转外审批表办理延期手续。

（三）入住非城乡居民医保定点医疗机构产生的住院费用，城乡居民医保基金不予支付。

第十二条  转诊报销资料

（一）《保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外转院审批表》原件；

（二）《保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外就医核对表》原件；

（三）诊断证明书原件（盖章）

（四）住院结算收费票据原件(盖章机打）；

（五）收费明细汇总清单原件（盖章）；

（六）住院病历复印件(盖章)（包括病历首页、住院志、手术记录、介入治疗记录、辅助检查资料、出院小结、长期医嘱、临时医嘱等）；

（七）患者本人城乡居民社会保障卡（证）、身份证或户口簿。

 

第三章 异地居住

第十三条 异地居住规定适用于参保居民因外出务工、异地养老、嫁娶等原因在统筹区域外长期居住（超过6个月），因病在当地公立城乡居民医保定点医疗机构住院治疗。

第十四条 异地居住备案

（一）办理异地居住手续的参保居民，在居住地选定3家不同级别的公立城乡居民医保定点医疗机构，作为本人就医的定点医疗机构，并填写《保定市城乡居民基本医疗保险异地居住就医定点医院登记表》（附6）,凭《保定市城乡居民基本医疗保险异地居住证明表》（附7）或临时居住证等材料，报参保地城乡居民医保经办机构备案。

（二）参保居民患病住院后，应在住院5个工作日内将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等住院信息向参保地城乡居民医保经办机构电话报备。

（三）参保居民住院过程中，由就诊医院医生填写《保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外就医住院核对表》，并加盖医保科公章，作为报销必备资料。

（四）异地居住手续备案生效后，参保居民属性变更为异地居住人员，其社会保障卡（证）锁定，取消本人在统筹区域内的医保待遇。参保居民居住地点跨市县变更后，可申请重新办理登记手续。

（五）参保居民迁回统筹区域不再长期异地居住或因病情需要回统筹区域内定点医疗机构住院的，可将《保定市城乡居民基本医疗保险异地居住就医定点医院登记表》、《保定市城乡居民基本医疗保险异地居住证明表》原件交回，并填写《保定市城乡居民基本医疗保险异地居住就医取消申请表》（附8），经参保地城乡居民医保经办机构审核通过后，属性变更为本地人员，其社会保障卡（证）解锁，恢复本人在统筹区域内的医保待遇。

（六）参保居民因病情需要到选定医院以外的公立城乡居民医保定点医疗机构住院治疗的，应由选定的二级或三级定点医院开具转院手续，经参保地城乡居民医保经办机构审核备案后，可按相关规定报销。

第十五条  异地居住报销范围

（一）参保居民正常登记备案，且在选定的异地公立城乡居民医保定点医疗机构发生的住院费用，可按相关规定报销；  （二）未按规定入住当地公立城乡居民医保定点医疗机构或未办理异地备案所发生的异地住院费用，城乡居民医保基金不予支付。

第十六条 异地居住报销资料

（一）《保定市城乡居民基本医疗保险异地居住就医定点医院登记表》原件；

（二）《保定市城乡居民基本医疗保险异地居住就医核对表》原件；

（三）诊断证明书原件（盖章）；

（四）住院结算收费票据原件（盖章机打)；

（五）收费明细汇总清单原件（盖章）；

（六）住院病历复印件（加章）（包括病历首页、住院志、手术记录、介入治疗记录、辅助检查资料、出院小结、长期医嘱、临时医嘱等）；

（七）患者本人城乡居民社会保障卡（证）、身份证或户口簿；

（八）《保定市城乡居民基本医疗保险异地居住证明表》或临时居住证。

 

第四章 相关规定

第十七条 本办法医疗费用支付范围适用于河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。

第十八条 本办法医保待遇支付标准执行《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》有关规定：

（一）参保县域外统筹市域内，一级及二级医疗机构起付标准800元，报销比例70%；三级医疗机构起付标准2000元，报销比例55%；

（二）统筹市域外医疗机构起付标准2500元，报销比例50%。

（三）对使用中医药(包括:中成药、中药饮片、中医诊疗项目，列入报销药物目录的中药制剂)治疗的医药费用报销比例提高5个百分点。

（四）将公立中医院的起付标准执行与当地同级综合医院下浮一级的标准（二级公立中医院的起付标准下浮到卫生院级）。

（五）对学生儿童（含大学生）一级及以上医疗机构支付比例提高5个百分点。

（六）符合统筹基金支付范围的医疗费用，城乡居民医保统筹基金个人年度最高支付限额为15万元。

第十九条  因急诊、急救就近在非定点医疗机构住院的，以及外出务工、旅游、探亲期间因急诊、急救在统筹区域外当地医保定点医疗机构住院治疗的，均按统筹市域外医疗机构待遇标准执行。

第二十条 大学生因休学、寒暑假及法定假日、教学实习期间在非参保地患病，到家庭或实习单位所在地医保定点医疗机构住院治疗的，按相应级别规定享受医保待遇。

第二十一条 参保居民异地就医在当地选定的城乡居民医保定点医院发生的住院费用，执行统筹区域内相同标准的医保待遇。

第二十二条 医疗费用结算

（一）参保居民在统筹区域内联网直报医疗机构发生的住院费用，实行即时结算，参保居民仅支付自付部分。应由统筹基金支付的部分，由参保地的城乡居民医保经办机构与城乡居民医保定点医疗机构进行结算；其余应由个人负担的部分，由本人支付。

（二）参保居民在非联网直报医疗机构发生的住院费用，实行零星报销。先由个人全额垫付，治疗结束后持报销相关材料到参保地城乡居民医保经办机构按对应医疗机构级别标准进行结算。应由统筹基金支付的部分，由城乡居民医保经办机构通过银行转账方式支付参保居民；其余应由个人负担的部分，由本人支付。

（三）零星报销的参保居民应在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内申请，超过3个月未申请审核报销的，城乡居民医保经办机构不再受理，其医疗费用由个人自付。

（四）零星报销的办结时限一般为30个工作日，需进一步核实的医疗费用审核拨付时间适当延长，最长不超过90个工作日。

（五）跨医保业务年度的住院费用，按出院时间所属的医保年度的报销政策结算。

第二十三条  不予支付范围

（一）未经城乡居民医保经办机构批准在非定点医疗机构就医的医疗费用;

（二）城乡居民医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用;

（三）未经患者或其亲属核实签字及无医嘱的收费项目；（四）自购药品、检查发生的费用；

（五）出院带药超出相关规定的费用；

（六）治疗终结应当出院而拒绝出院的，自医疗机构通知出院之日起发生的一切费用；

（七）经核实为冒名顶替产生的医疗费用；

（八）已享受过其他的政府、社会团体设立的医疗保险待遇的医疗费用；

（九）已在血站作过补贴的血费及用血费用；

（十）其他不符合城乡居民医保规定的医疗费用。

第二十四条 本办法自2017年1月1日起执行。

附件：

1、《保定市城乡居民基本医疗保险急诊急救病情审核认定表》

2、《保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外就医住院核对表》

3、《保定市城乡居民基本医疗保险急诊急救人员外出情况证明表》

4、《保定市城乡居民基本医疗保险大学生就医情况证明表》

5、《保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外转院审批表》

6、《保定市城乡居民基本医疗保险异地居住就医定点医院登记表》

7、《保定市城乡居民基本医疗保险异地居住证明表》

8、《保定市城乡居民基本医疗保险异地居住就医取消申请表》